A- A A+. Historia zdrowia i choroby to indywidualna dokumentacja wewnętrzna, którą masz obowiązek prowadzić dla każdego pacjenta. Sprawdź, czego nie może w niej zabraknąć, zgodnie z nowymi przepisami. Jednym z dokumentów prowadzonych przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych jest historia zdrowia i w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849 oraz z 2022 r. poz. 64 i 974) zarządza się, co następuje: Już od 1 lipca 2021 r. zacznie obowiązywać regulacja nakładająca na usługodawców obowiązek raportowania informacji o zdarzeniach medycznych do Systemu Informacji Medycznej (SIM) oraz wymiany danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) za pośrednictwem SIM. Na stronach Rządowego Centrum Legislacji w dniu 11 października 2019 r. opublikowano projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (j.t. Dz. U. z 201 4 r. poz. 177, ze zm.); utraciło moc z dniem 23 grudnia 201 5 r. rozporządzenie Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności z dnia 15 lipca 2003 r. (Dz.U. Nr 139, poz. 1328) tj. z dnia 8 lipca 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1110) tj. z dnia 3 października 2018 r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 2027) . Od 1 sierpnia 2014 roku dokumentacja medyczna będzie funkcjonowała wyłącznie w formie elektronicznej. Obecnie pracownicy sektora ochrony zdrowia przygotowują się do tego przedsięwzięcia. Rewolucja, która ma się dokonać za nie cały rok wymaga wszystkim przede dużych nakładów pieniężnych, jednak zamiast debat i proponowania rozwiązań skąd i w jaki sposób pozyskać fundusze, organizacje rządowe i firmy oferujące rozwiązania informatyczne, mówią tylko o bezpieczeństwie i jakości oraz o korzyściach z wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Polskie prawo obecnie pozwala na prowadzenie dokumentacji zarówno w formie elektronicznej, jak i papierowej. Szczegóły dotyczące zasad prowadzenia dokumentacji medycznej zostały opracowane w dokumentach: Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia z dnia 28 kwietnia 2011r. ( 2011 nr 113 poz. 657) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z 2010 r., Nr 252, poz. 1697) Ustawa o prawach pacjenta - z dnia 6 listopada 2008 r. (tekst jednolity: z 2012 r. poz. 159) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań Dobrej Praktyki Klinicznej ( z 2005 r., Nr 57, poz. 500) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pub licznych (tekst jednolity: z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, ze zm.)  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji ( z 2004 r., Nr 71, poz. 654) Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. Z 2010 r., Nr 11, poz. 66, ze zm.) Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity: 2004 r. Nr 53 poz. 533)  Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny ( z 1964 r., Nr 16, poz. 93, ze zm.). Zarówno w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia, jak i w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, określona została data, po upływie której dokumentacja medyczna prowadzona w formie papierowej ma zostać zastąpiona wyłącznie elektroniczną. Niektórzy pracownicy mogliby pomyśleć, że to oznacza mniej „papierkowej… elektronicznej roboty”, gdyż szybciej wpisuje się dane w gotowe „okienka”, niż wypełnia kolejne załączniki dokumentacji medycznej. Jednak, czy w polskich realiach możliwe jest wprowadzenie elektronicznej formy dokumentacji medycznej do 1 sierpnia 2014 roku? oraz czy polski system ochrony zdrowia stać na wprowadzenie zmian? Firmy zajmujące się wdrażaniem systemów informacyjnych od kilku miesięcy jeżdżą po konferencjach, od podmiotu leczniczego do podmiotu oferując swoje rozwiązania. Jednak, kogo na to stać? Wprowadzanie nowych przepisów zobowiązuje do zakupu kolejnych komputerów, systemów informacyjnych oraz przeprowadzenia szkoleń dla pracowników, którzy muszą nauczyć się korzystać z programów, dzięki którym możliwe jest przechowywanie, archiwizowanie i obieg elektronicznej dokumentacji medycznej. Z drugiej strony wprowadzenie przepisów obligujących podmioty lecznicze do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, oznacza, że gromadzone będą dane z zakresu medycznego, demograficznego, epidemiologicznego, ekonomicznego i administracyjnego, więc powstanie pokaźna baza danych, którą w prosty sposób będą mogły analizować uprawnione osoby. Przykładem może być analiza czasu hospitalizacji według oddziałów, czy grup etnicznych (rycina poniżej) która będzie tworzona automatycznie na podstawie wcześniej wprowadzanych danych. Pozwala to na zaoszczędzenie czasu osobom odpowiedzialnym za opracowania statystyczne, gdyż program będzie to robił za nie. Wiarygodność analiz zależeć będzie od staranności wprowadzania danych i nie popełnianie błędów podczas tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. Rysunek 1. Czas hospitalizacji wedlug poszczegolnych oddziałów [w:] Bazy wiedzy – uzupełnienie HIS, Krzysztof Gajda z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, materiały konferencyjne Kolejną zaletą będzie łatwy dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta nie tylko dla lekarzy, ale i dla samych chorych oraz zatrzymanie procesu namnażania się dokumentacji, czy zminimalizowanie ryzyka związanego z zaginięciem dokumentacji w wersji papierowej. Z założenia dokumentacja medyczna powinna „podążać” za pacjentem, co jest niemożliwe w obecnych realiach. Stosując system oparty na elektronicznej dokumentacji, lekarze mogliby stawiać diagnozy w oparciu o pełniejszą bazę danych, w której zawarte byłyby informacje dodane do systemu z poprzednich wizyt, zabiegów, czy operacji (bez względu na oddział, na którym przebywał pacjent). Ponadto podczas procesu diagnozowania, jeżeli lekarz chciałby skonsultować się z innym specjalistą, wystarczyłoby przesłać określone informacje, a nawet wyniki badań, czy choćby zrzut USG, czy zdjęcia rentgenowskiego. Rysunek 2. Rozwiązania ELO Digital Office Tego typu rozwiązania oferują takie firmy, jak ELO Digital Office (rycina poniżej). Dzięki możliwości gromadzenia informacji w postaci zdjęć, czas odpowiedzi w ramach konsultacji ulega diametralnemu skróceniu. Firmy oferujące systemy umożliwiające przechowywanie i płynny obieg dokumentacji w formie elektronicznej, często w swoich ofertach zapewniają o zwiększeniu bezpieczeństwa przechowywania dokumentacji medycznej. Jednak w praktyce, aby je zapewnić należałoby albo archiwizować dokumentację w formie kopii na np. zewnętrznych serwerach, albo tworzyć kopie w formie papierowej (co pochłania nakłady finansowe oraz miejsce, w którym dane miałyby być bezpiecznie przechowywane). Oba rozwiązania wiążą się z dodatkowymi kosztami. Jednak firmy takie, jak Grupa 3S oferują usługi kolokacji serwerów (odpłatne umieszczenie swoich serwerów w profesjonalnych serwerowniach), czy możliwość korzystania z usługi Cloud computing (tzw. chmury obliczeniowej), gwarantując bezpieczne przechowywanie danych. Jeżeli dany podmiot leczniczy nie stać na takie usługi, może to okazać się dużym problemem, gdyż jeżeli w takiej placówce zabraknie prądu, nie będzie możliwa praca w oparciu o dokumentację medyczną. Środowisko zarówno medyczne, jak i informatyczne w większości podchodzą sceptycznie do zmian, jakie należy wdrożyć do 1 sierpnia 2014. Pełnomocnik dyrektora ds. systemów informatycznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Marcin Lenarczyk uważa, iż środowisko zwłaszcza szpitalne nie jest gotowe na przeobrażenia, a szacuje się, że zaledwie 10% podmiotów leczniczych jest w stanie właściwie wprowadzić zmiany.[1] Nie jest to jedyny sceptyczny głos na temat wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Główną przyczyną, o której mało kto mówi głośno są oczywiście pieniądze, których brakuje w wielu placówkach na wymianę sprzętu, czy aparatury medycznej, a co dopiero na zakup nowych komputerów, serwerowni, czy sfinansowania szkoleń dla pracowników. [1] Wdrażanie elektronicznej dokumentacji medycznej: zabrzmiał już ostatni dzwonek, Rynek Zdrowia, 13-06-2013 POZOSTAŁE INFORMACJE Nowe rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania upraszcza prowadzenie niektórych form dokumentacji medycznej, a nowe przepisy zobowiązują placówki medyczne do wdrożenia elektronicznej postaci dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 r. Rozporządzenie wchodzi w życie 15 kwietnia. Czytaj więcej: Elektroniczna dokumentacja medyczna od 1 stycznia 2021 r. – to już pewne>> Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 14 kwietnia w Dzienniku Ustaw zostało opublikowane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Główną przyczyną prac nad nowymi przepisami była zmiana delegacji ustawowej w jednej z ustaw uchwalonych w związku z pandemią koronawirusa. Rozporządzenie weszło w życie 15 kwietnia, jednak do końca roku można stosować dotychczasowe przepisy. Przejście na e-dokumentację medyczną ma ogromne znaczenie w kontekście badań klinicznych tak dla ośrodków badawczych, jak również monitorowania (i audytowania) badań. Pełna treść rozporządzenia dostępna jest poniżej. Opcje strony Powrót do poprzedniej strony Drukuj tą stronę Generuj PDF z tej stronie Elektroniczna dokumentacja medyczna Aktualności i ciekawostki Dane, którymi dysponuje podmiot leczniczy mogą być cenniejsze niż sprzęt, na którym się znajdują. Stworzenie odpowiednich procedur prawnych i technicznych umożliwiających kontrolę przepływu informacji zawartych w dokumentacji medycznej uchroni szpital przed kosztami, jakie trzeba ponieść w przypadku ich utraty lub udostępnienia osobom nieupoważnionym. Wskazać należy, że przepisy wprowadzające elektroniczną dokumentację medyczną wymuszają wprowadzenie odpowiednich procedur bezpieczeństwa danych. Menadżer musi dysponować dobrą znajomością narzędzi informatycznych i przepisów prawnych obowiązujących w placówce, którą zarządza. Niezbędne jest również dostosowanie wewnętrznych przepisów, polityki bezpieczeństwa, regulaminów i umów do powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Dokumentacja medyczna (DM) – jest to chronologicznie uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przykładowo informacji zobrazowanych wynikami badań, zdjęciami RTG, USG, etc. W Polsce brak definicji legalnej DM. Należy rozróżnić prawną definicję dokumentu od pojęcia dokumentacji medycznej. Dokument w znaczeniu prawnym – jest to „nośnik informacji umożliwiający zapoznanie się z jej treścią” (art. 773 (w dniu 10 lipca 2015 r. uchwalono ustawę o zmianie ustawy – Kodeks cywilny. Nowe przepisy wchodzą w życie z dniem 8 września 2016 r.) Kluczowym elementem jest możliwość ustalenia osoby składającej oświadczenie. Jest to definicja o tak wysokim stopniu ogólności, że bez wątpienia zawiera w swoim zakresie również pojęcie dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna może stać się dokumentem w znaczeniu prawnym np. w procesie o odszkodowanie za błąd medyczny, o ile informacje prawne w niej zawarta mają znaczenie prawne np. dla ustalenia szkody, winy etc. Osoby zarządzające podmiotem leczniczym powinny wziąć pod uwagę, że specyfika szkód medycznych polega na tym, że zgłaszane są najczęściej po kilku latach hospitalizacji. W razie prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej należy wysoko ocenić jej wartość jako samoistnego dowodu prawnego jak i podstawy dla sporządzenia opinii biegłego lekarza w procesach o odszkodowania za błędy medyczne. Nieudokumentowanie czynności podejmowanych przez lekarza w postępowaniu sądowym jest traktowane jak niewykonanie tych czynności. Możliwe jest jednak udowodnienie dokonanej czynności innymi środkami dowodowymi np. zeznaniami bezpośrednich świadków zdarzenia (personelu, innych pacjentów). Przykładowo w celu wykonania zabiegu o podwyższonym ryzyku dla pacjenta, wymagana jest forma pisemna zgody pacjenta. Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do: – prowadzenia dokumentacji medycznej, – przechowywania dokumentacji medycznej, – udostępniania dokumentacji medycznej, oraz – zapewniania ochrony zawartych w dokumentacji medycznej danych. Do dnia 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej. Po tej dacie dokumentacja może być prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej. W dokumentacji medycznej wyróżnić można: dane osobowe (identyfikacyjne) – wszelkie informacje pozwalające zidentyfikować pacjenta np. imię, nazwisko, adres, PESEL; dane wrażliwe (tzw. szczególnie chronione dane osobowe) – informacje o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach, kod genetyczny, etc. Dane te podlegające szczególnej ochronie i mogą być przetwarzane tylko w sytuacjach wyjątkowych. Na każdym lekarzu ciąży obowiązek czuwania nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej oraz zabezpieczenia danych w niej zawartych przed bezprawnym ujawnieniem. Lekarz odpowiada za treść i rzetelność wpisów w dokumentacji medycznej , uzyskanej zgody na działania lecznicze. Odpowiednikiem tego obowiązku jest prawo pacjenta do zapoznania się z treścią owej dokumentacji. Jednakże odpowiedzialność za krzywdy i szkody wyrządzone udostępnieniem danych pacjenta osobom postronnym co do zasady ponosi podmiot leczniczy, jako administrator danych – który ma obowiązek zastosowania środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzania danych przed ich zebraniem. Dokumentację medyczną można podzielić na: 1) indywidualną – dotyczącą poszczególnego pacjenta: a) wewnętrzną – przeznaczoną dla podmiotu udzielającego świadczeń np. historia zdrowia i choroby, karta noworodka, oświadczenie o upoważnieniu do uzyskiwania informacji/dokumentów. b) zewnętrzną – przeznaczoną dla pacjenta np. skierowania, książeczka zdrowia, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. 2) zbiorczą – dotyczącą ogółu lub określonych grup pacjentów. a) wewnętrzną – księga główna przyjęć i wpisów, księgi zabiegów, księga noworodków, księga pracowni (przykładowo u ortodonty), b) zewnętrzną – w celach wskazanych w odrębnych przepisach, przykładowo do analizy i opracowania aktualnego stanu polityki zdrowotnej w kraju czy też raportów statystycznych dla celów informacyjnych, dla Narodowego Fundusz Zdrowia, Głównego Urzędu Statystycznego, czy też Państwowego Zakładu Higieny. Dokumentacja medyczna pełni różne role: 1) Wspiera proces diagnostyczno – terapeutyczny (rola kliniczna), 2) Stanowi podstawę rozliczeń z NFZ i jest kluczowym źródłem dowodowym w procesach o tzw. nadwykonania (rola kontraktowa), 3) Jest podstawowym źródłem dowodowym w procesach o odszkodowanie za błędy medyczne (rola procesowa), 4) Stanowi również podstawę do oszacowania poziomu ryzyka ubezpieczeniowego (rola ubezpieczeniowa). Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób kompletny, czytelny i w porządku chronologicznym, zaś każdą stronę należy ponumerować oraz oznaczyć imieniem i nazwiskiem pacjenta. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Szczegółowość oraz logiczność dokonywanych w niej wpisów może mieć kluczowe znaczenie w procesie dochodzenia roszczeń przez pacjentów. Źródła: Działalność lecznicza lekarzy, Sławomir Molęda, Warszawa 2015, Komentarz do Kodeksu cywilnego, red. Gniewek, Legalis 2016, Ochrona danych medycznych, red. Mariusz Jendra, Warszawa 2013, Udostępnianie danych osobowych – podstawy prawne, sposoby, sankcje, IAP 2015, Nr 4. Autor: Natalia Dyda, aplikant radcowski, KONDRAT i Partnerzy Źródło zdjęcia:

rozporządzenie o dokumentacji medycznej